Terugvordering door zorgverzekeraar terecht?

Gerechtshof ’s-Hertogenbosch oordeelt dat de verzekerde niet redelijkerwijs hoefde te verwachten dat diens BIG-geregistreerde partner niet langer in een verzekeringsjaar als formeel zorgverlener aangemerkt werd.

Een zorgverzekerde is in het verleden na een arbeidsongeval arbeidsongeschikt geraakt. Diens partner is BIG geregistreerd verpleegkundige en ingeschreven bij de Kamer van Koophandel. Ze factureert die kosten van verpleging en verzorging bij de zorgverzekeraar.

Tot 1 januari 2015 vond de financiering plaats uit de AWBZ, na die datum onder andere bij zorgverzekeraars.

Met ingang van 2016 maken de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar onderscheid tussen formele en informele zorgverleners met een respectievelijk hoger en lager declaratietarief. Een partner van de verzekerde valt onder het lage declaratietarief. Op enig moment eind 2016 komt de zorgverzekeraar erachter dat de zorg door de partner wordt verleend en vordert de verondersteld teveel uitbetaalde bedragen terug. Een formele zorgverlener had op de hoogte moeten zijn geweest van de nieuwe regels volgens de zorgverzekeraar.

De rechter vindt veel argumenten van verzekerde niet juist, maar geeft wel aan dat de wijziging van de omschrijving van formeel zorgverlener zodat partners niet meer in aanmerking komen voor het hoge declaratietarief hier een wijziging is ten nadele van de verzekerde. De zorgverzekeraar had dan ook de plicht om verzekerde daar duidelijk genoeg over te informeren zoals ook stond in de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten van de Nederlandse Zorgautoriteit. De rechter vindt dat zorgverzekeraar dat niet goed heeft gedaan. Er wordt wel een brief gestuurd dat een nieuw reglement van toepassing was en een verwijzing naar een website met de nieuwe polisvoorwaarden, maar dat is niet voldoende. Er blijkt ook niet dat een brief hierover bij de declaratieformulieren was gevoegd en in het declaratieformulier zelf staat geen omschrijving. Er staat geen expliciete waarschuwing dat ook een BIG geregistreerde partner niet als formeel zorgverlener gezien kan worden. De terugvordering door de zorgverzekeraar wordt daarom afgewezen.

Informatie

  • Zorg
  • Maandag 4 mei 2020

KennisHub

KennisHub Up-to-date

Hét abonnement om je kennis en vaardigheid met focus op (o.a.) Pensioen, Collectief Pensioen, Lijfrente, Echtscheiding, Estate Planning en Life Events, up-to-date te houden én door te ontwikkelen. Praktijk gericht, fiscaal georiënteerd, boordevol actualiteiten en PE-geaccrediteerd.

€ 28

p/m (vanaf) Meer Informatie
  • Goed voor 30+ PE-punten/uren per jaar
  • Volg tot 10 actualiteiten sessies per jaar
  • Onbeperkt inspirerende Masterclasses
  • Schrijf je in voor praktijkgerichte Workshops
  • Lees PE-geaccrediteerde artikelen vanuit je luie stoel
  • Stel je vraag aan onze experts
  • 100% online, geen reistijden en verloren uren
  • 21 dagen op proef en beslis daarna pas