Declaraties dermatologische kliniek

Gerechtshof Den Haag oordeelt of een zorgverzekeraar betaling mag weigeren van door een dermatologische kliniek ingevulde declaraties.

Een dermatologische kliniek is een toegelaten zorginstelling. Een zorgverzekeraar koopt daar zorg in op basis van een contract met daarin een controle-artikel. De zorgverzekeraar mag op grond daarvan formele, materiële en kwaliteitscontrole doen.
Er volgen anonieme meldingen van grootschalige zorgfraude. De zorgverzekeraar betaalt na onderzoek een groot deel van de ingediende zorgdeclaraties niet uit.

Volgens het gerechtshof blijkt bijvoorbeeld niet dat het vereiste van een verwijsbrief voor het verlenen van zorg een ‘dode letter’ was en de kliniek toch recht heeft op vergoeding van behandelingen. Verder vallen een aantal plastisch-chirurgische operaties niet onder verzekerde dermatologische zorg als geen sprake is van een vastgestelde lichamelijke functiestoornis. De stelling dat dit een vaag criterium is, vindt het gerechtshof niet van belang. Het moet zijn geobjectiveerd en jeuk door acne of een wrat is geen functiestoornis. Er blijkt niet dat de huidarts anders denkt dan de zorgverzekeraar hierover. Behandelaars in de kliniek hebben eenvoudigweg een DBC,  geopend en gedeclareerd zonder te toetsen of sprake was van verzekerde zorg.

Informatie

  • Zorg
  • Donderdag 25 februari 2021