Premium | FinSourceOne vaktechniek artikelen

Niet in het ziekenhuis geweest, toch eigen risico betalen

Een verzekerde is vanaf 2013 doorlopend onder behandeling bij een cardioloog in het ziekenhuis. In 2017 bezoekt hij het ziekenhuis echter niet, maar doet hij alleen op 30 november één telefoontje naar het ziekenhuis. De zorgverzekeraar incasseert vervolgens zowel het verplicht als het vrijwillige eigen risico van 2017. De verzekerde is het hier niet mee eens. De Geschillencommissie Zorgverzekeringen heeft op 30 september 2020 geoordeeld.

Medisch-specialistische behandeltrajecten en DBC’s

In Nederland worden medisch-specialistische behandeltrajecten vanaf de diagnose tot het eind van de behandeling voorzien van een code, de zogenoemde Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Deze regeling is op januari 2005 ingevoerd door de overheid. Een DBC omvat het gehele behandeltraject inclusief verpleging en verzorging, verband- en hulpmiddelen en de tijdens de behandeling plaatsgevonden paramedische zorg en geneesmiddelen. Een DBC is niet gebonden aan kalenderjaren. Artikel 23 Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaalt dat kosten van zorg worden toegerekend aan het jaar waarin de zorg of dienst is genoten. Als de zorg of dienst in twee of meer kalenderjaren wordt genoten, worden de kosten toegerekend aan het jaar waarin de zorg of dienst is aangevangen.

Bij een doorlopende behandeling wordt er een vervolg-DBC geopend die rechtstreeks volgt op de eerste DBC:

  • De vervolg-DBC 1 wordt na 120 dagen gesloten
  • Als er binnen de vervolg-DBC 1 een behandeling, consult of onderzoek plaatsvindt, moet er eigen risico betaald worden afhankelijk van de startdatum van de vervolg-DBC 1. Bijvoorbeeld: als de startdatum van de vervolg-DBC 1 in 2020 is, zal er voor dat jaar eigen risico moeten worden betaald (€ 385)

Er kan ook een tweede vervolg-DBC worden geopend, tenzij de behandeling (inclusief controles) zijn afgerond. Deze vervolg-DBC volgt rechtstreeks op de vervolg-DBC 1:

  • De vervolg-DBC 2 wordt na 120 dagen afgesloten
  • Als er binnen de vervolg-DBC 2 een behandeling, consult of onderzoek plaatsvindt, moet eigen risico betaald worden afhankelijk van de startdatum van de vervolg-DBC 2

Als er geen zorg wordt verleend in de periode van de vervolg-DBC dan is dit een ‘lege DBC’. Er mogen maximaal drie ‘lege DBC’s‘ achter elkaar worden geopend.

Het proces van het openen en sluiten van vervolg-DBC’s gaat door totdat de patiënt helemaal klaar is met het behandeltraject. Dit is meestal bij de (laatste) nacontrole. Er worden daarna geen nieuwe vervolg-DBC’s meer geopend. Het behandeltraject sluit dus bij de laatste controle en/of als er geen vervolgbehandelingen meer nodig zijn. 

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen van 30 september 2020

De casus

Een verzekerde heeft sinds 2013 hartritmestoornissen, waarvoor hij onder behandeling is bij een cardioloog, verbonden aan een ziekenhuis. In de jaren tussen 2013 en 2017 is hij regelmatig behandeld in het ziekenhuis. 

 In 2017 heeft hij geen bezoek aan het ziekenhuis gebracht. Wel heeft hij op 30 november 2017 telefonisch contact gehad met het ziekenhuis. In januari 2018 is hij op controle geweest in het ziekenhuis.

Naar aanleiding van dit telefonisch contact is door het ziekenhuis een DBC gedeclareerd bij de zorgverzekeraar met een looptijd van 120 dagen voor de periode van 1 december 2017 tot en met 30 maart 2018. In deze periode valt ook de controle in het ziekenhuis in januari 2018.  Hierdoor moet de verzekerde het verplicht en vrijwillig eigen risico van 2017 betalen aan de zorgverzekeraar. De verzekerde vindt dit onterecht.

Het geschil

De verzekerde voert aan dat in de voorwaarden van de zorgverzekering staat dat de aanvangsdatum van de behandeling leidend is. In 2017 heeft er geen behandeling plaatsgevonden, zodat hij het verplicht en vrijwillig eigen risico van dat jaar niet aan de zorgverzekeraar is verschuldigd. Omdat de zorgverzekeraar de regeling van de vervolg-DBC-zorgproducten niet heeft verwoord in de voorwaarden van de zorgverzekering, heeft de zorgverzekeraar zich schuldig gemaakt aan misbruik van omstandigheden, onrechtmatige daad en discriminatie. De verzekerde stelt dat omdat zijn behandeling de jaarwisseling overschrijdt hij anders wordt behandeld dan verzekerden waarbij dit niet het geval is.

De verzekerde vordert daarom een schadevergoeding ten bedrage van € 889,59. Dit is het bedrag van het verplicht en vrijwillig eigen risico, plus wettelijke rente en incassokosten.

De zorgverzekeraar voert aan dat de verzekerde jaarlijks afspraken heeft gehad met de cardioloog. Er hebben behandelingen en onderzoeken plaatsgevonden in de jaren 2013, 2014, 2015 en 2016.

De verzekerde is gezien door de cardioloog op 5 januari 2017. Deze datum valt in de vervolg-DBC-periode van 5 december 2016 tot 3 april 2017 en is dus verrekend met het eigen risico van 2016. Voor de behandelingen in januari 2018 geldt hetzelfde. Deze DBC moet als vervolg-DBC aansluitend worden gedeclareerd, omdat de behandeling opnieuw valt in de periode van 120 dagen aansluitend op drie ‘lege’ DBC’s van 120 dagen. De vervolg-DBC heeft daarom als ingangsdatum 30 november 2017 met een looptijd van 120 dagen tot en met 30 maart 2018.

Het is dus niet het telefoongesprek van 30 november 2017 dat ervoor zorgt dat deze ingangsdatum moet worden gebruikt, maar de behandeling in januari 2018. Die valt namelijk in de periode van 120 dagen die aansluit op de drie eerdere ‘lege’ DBC’s. De kosten van deze vervolg-DBC zijn volgens de zorgverzekeraar terecht ten laste gebracht van het eigen risico 2017.

Overwegingen en oordeel Geschillencommissie Zorgverzekeringen

De Geschillencommissie Zorgverzekeringen stelt vast dat het ziekenhuis een DBC-zorgproductcode heeft gedeclareerd met ingangsdatum van 30 november 2017 en einddatum van 30 maart 2018.

De zorgverzekeraar heeft navraag gedaan bij het ziekenhuis. Gebleken is dat het ziekenhuis drie zogenoemde lege DBC-zorgproducten heeft geopend van elk 120 dagen. Binnen 120 dagen na het laatst gesloten DBC-zorgproduct heeft de verzekerde het ziekenhuis bezocht, namelijk in januari 2018. Daarop is door het ziekenhuis een nieuw DBC-zorgproduct geopend, dat terugwerkt tot het laatst gesloten lege DBC-zorgproduct. Deze is daarom geopend op 30 november 2017. De ingangsdatum is bepalend voor de verschuldigdheid van het verplicht en vrijwillig eigen risico; deze ingangsdatum ligt in het jaar 2017. Het eigen risico is nog niet vol gemaakt en de kosten van medisch specialistische zorg zijn hiervan niet uitgesloten.

Ten aanzien van de stelling van de verzekerde dat de DBC-systematiek niet duidelijk is omschreven in de voorwaarden van de zorgverzekering, stelt de Geschillencommissie dat in de voorwaarden wel is opgenomen wat de basis is waarop vergoeding van kosten plaatsvindt. Er bestaat aanspraak op vergoeding voor zover er voor de medisch specialistische zorg, tarieven in rekening zijn gebracht die rechtsgeldig zijn. Dit is het geval, want de DBC-systematiek volgt namelijk uit de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). De hierop gebaseerde regelgeving voorziet in de mogelijkheid van vervolg-DBC-zorgproducten. De zorgverzekeraar is niet gehouden alle toepasselijke regelgeving over te nemen of toe te lichten in de polisvoorwaarden. De zorgverzekeraar heeft in zijn polisvoorwaarden van de zorgverzekering vastgelegd dat de startdatum van een DBC-zorgproduct bepalend is voor de toerekening van het verplicht en vrijwillig eigen risico. Daarmee heeft de zorgverzekeraar volgens de Geschillencommissie voldoende informatie gegeven.

De Geschillencommissie oordeelt dat het terecht is dat de verzekerde het verplicht en vrijwillig eigen risico over 2017 moet betalen en wijst derhalve de vordering van verzekerde af.

Informatie

  • VTVaktechniek
  • Zorg
  • EQF 7
  • Woensdag 4 november 2020
Premium | FinsourceOne vaktechniek artikelen

Je eerste 2 Premium vaktechniek artikelen voor deze maand zijn op.

Meer premium artikelen lezen?
Word dan Member!

Bekijk de Memberships