Nieuwe neus op kosten zorgverzekeraar?

Rechtbank Rotterdam oordeelt over een claim van een bokser voor vergoeding van een neuscorrectie.

Een zorgverzekerde is op vakantie in Turkije. Tijdens deze vakantie laat hij zich aan zijn neus opereren. Hij claimt de kosten hiervan en de verblijfskosten in Turkije bij zijn zorgverzekeraar. De operatie zou nodig zijn geweest, omdat de neus beschadigd is doordat een voet van een speler tijdens een partijtje voetbal tegen zijn neus zou zijn gekomen.

De zorgverzekeraar vermoedt echter dat de aanleiding van de operatie geen plotseling impact op de neus is geweest, omdat in het medisch verslag staat dat de aanleiding tot de operatie een klacht voor een neusverstopping is geweest. Er blijkt vervolgens dat zorgverzekerde bokser is geweest en dat jarenlang met een gebroken en beschadigde neus is rondgelopen. Er is daarom sprake geweest van planbare zorg. Om die reden en omdat sprake is van valse verklaringen wijst zorgverzekeraar de claim af.

Het geschil wordt eerst voorgelegd aan de SKGZ, maar die vindt de afwijzing terecht. Rechtbank Rotterdam moet beoordelen of verzekerde gebonden is aan het bindend advies van de  SKGZ. De rechtbank vindt dat dit het geval is. Het oordeel van de SGKZ is op goede gronden tot stand gekomen met de juiste procedure en de juiste informatie en de gebondenheid aan het advies is daarom naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar. 

Informatie

  • Inkomen
  • Maandag 5 oktober 2020