Premium | FinSourceOne vaktechniek artikelen

Scherpere omschrijving zorgplicht zorgverzekeraars

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in samenwerking met zorgverzekeraars de invulling van de zorgplicht van zorgverzekeraars scherper omschreven. Wat de overheid van een zorgverzekeraar verwacht is vastgelegd in het document ‘De zorgplicht: handvatten voor zorgverzekeraars’ dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft gepubliceerd.
Het faillissement van het MC Slotervaart en de MC IJsselmeerziekenhuizen in 2018 zorgde voor veel onzekerheid bij patiënten en bij medewerkers van deze ziekenhuizen. Een onafhankelijke commissie onderzocht de oorzaak van de faillissementen. Eén van de aanbevelingen van de onderzoekscommissie was om de zorgplicht van zorgverzekeraars duidelijker te omschrijven. Dit zodat beter wordt gegarandeerd dat de zorg voor patiënten in geval van faillissement doorgaat. Wat mogen de overheid en burgers verwachten van zorgverzekeraars op het moment dat een ziekenhuis failliet gaat? Naast faillissementen van zorgaanbieders zijn er nog andere situaties die het moeilijk maken voor zorgverzekeraars om zorg te blijven leveren aan verzekerden met een naturapolis en door te kunnen blijven verwijzen naar de juiste zorg voor verzekerden met een restitutiepolis. Denk dan bijvoorbeeld aan een ramp of een pandemie.

Zorgplicht

Zorgverzekeraars hebben in het geval van een naturapolis de plicht om ervoor te zorgen dat hun verzekerden tijdige, bereikbare en kwalitatief goede zorg krijgen. Wat er precies nodig is om dit te bereiken, hangt af van de omstandigheden. Daarom is de zorgplicht ook grotendeels een open norm. Zorgverzekeraar hebben een eigen verantwoordelijkheid om hier invulling aan te geven - binnen de kaders van de wet- en regelgeving. De zorgplicht is in het geval van een naturapolis een verplichting van een zorgverzekeraar om ervoor te zorgen dat een verzekerde de zorg krijgt die hij nodig heeft en waar hij wettelijk aanspraak op heeft. Bij een restitutiepolis betreft de zorgplicht de vergoeding van de kosten van zorg die de verzekerde nodig heeft en waar hij wettelijk aanspraak op heeft, en zorgbemiddeling als de verzekerde daarom vraagt. Het gaat bij de zorgplicht om de inhoud en de omvang van de (vergoeding van) zorg en ook om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de zorg.  De zorgplicht is vastgelegd in de Zorgverzekeringswet. Het rapport van de NZa richt zich op verwachtingen van de overheid verdeeld over vijf thema’s. In elk thema benoemt de NZa drie activiteiten:
  • Signaleren en anticiperen
  • Handelen en agenderen
  • Monitoren en evalueren

Thema 1: wachttijden

Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het tijdig leveren van passende zorg aan individuele verzekerden. Om ervoor te zorgen dat dit lukt, moet de zorgverzekeraar voldoende zorg inkopen en sturen op een gepast gebruik van zorg. De verzekerde moet dus de zorg krijgen die hij op medisch inhoudelijke gronden nodig heeft. Als het nodig is, bemiddelt de zorgverzekeraar de verzekerde naar zorg.

Thema 2: discontinuïteit van zorg

Is er sprake van een sluiting of dreigende sluiting van een zorgaanbieder, bijvoorbeeld door faillissement? Dan zorgt de zorgverzekeraar ervoor dat de verzekerde tijdige en passende zorg kan blijven ontvangen. Sluit de zorgaanbieder, bijvoorbeeld door faillissement? Dan moet de verzekerde terecht kunnen bij een andere aanbieder. Verzekerden behouden altijd tijdige, bereikbare en kwalitatief goede zorg, is het uitgangspunt van de NZa.

Thema 3: complexe casuïstiek

Als er sprake is van complexe zorgvragen, dan moet de zorgverzekeraar de regie pakken om te zorgen voor een passend zorgaanbod. Hier is een juiste samenwerking en afstemming tussen zorgprofessionals ook onderdeel van.

Thema 4: Toekomstbestendig zorglandschap

Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het tijdig leveren van passende zorg aan de verzekerde, op de juiste plaats en door de juiste zorgprofessional. Niet alleen nu, maar ook in de toekomst.  Op langere termijn aan de zorgplicht kunnen voldoen, valt ook onder de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar.

Thema 5: Catastrofe

Onder een catastrofe verstaat de NZa een natuurramp, een pandemie, een kernexplosie of een bij ministeriële regeling aan te wijzen andere buitengewone gebeurtenis. Door een catastrofe kan bijvoorbeeld bepaald zorgaanbod tijdelijk wegvallen, kan een zorgvraag toenemen, kunnen langere wachttijden ontstaan of kunnen bepaalde middelen niet beschikbaar zijn. Zorgverzekeraars moeten zich voorbereiden op catastrofes, bijvoorbeeld door het opstellen van scenario's.  Doet zich daadwerkelijk een catastrofe voor dan moet de zorgverzekeraar snel zicht hebben op de knelpunten in het zorgaanbod, effectief handelen en waar nodig bijsturen. Ook moeten zij verzekerden goed informeren over de keuzes die worden gemaakt.

Rode draad

Al met al bevat het rapport geen strikte doorlooptijden of in detail voorgeschreven handelswijzen. De voornaamste aanscherping lijkt te zijn dat zorgverzekeraars voor zo veel mogelijk scenario’s die het doorgaan van zorg in de weg kunnen staan plannen moeten maken en moeten handelen in drie stappen: signaleren en anticiperen, handelen en agenderen, monitoren en evalueren. En dat zij het tijdig melden aan hun partners en aan de NZa wanneer zij voorzien dat er een obstakel is of komt voor het voldoen aan de zorgplicht.

Zorgplicht en overmacht

Zorgverzekeraars hebben een resultaatverplichting voor de passende en tijdige levering van zorg aan verzekerden met een naturapolis, een resultaatverplichting voor het vergoeden van zorg aan verzekerden met een restitutiepolis en voor hen ook een inspanningsverplichting voor het bemiddelen naar de juiste zorg, als verzekerden hier om vragen. Voor adviseurs Zorgverzekeringen is het van belang om te onthouden dat een zorgverzekeraar ook in uitzonderlijke situaties zijn zorgplicht behoudt. Een uitzondering hierop is overmacht. Als een zorgverzekeraar ondanks maximale inspanning zijn zorgplicht niet kan nakomen en dit kan aantonen, kan hij zich beroepen op overmacht.

Informatie

  • Zorg
  • EQF 5
  • Dinsdag 1 december 2020
Premium | FinsourceOne vaktechniek artikelen

Je eerste 2 Premium vaktechniek artikelen voor deze maand zijn op.

Meer premium artikelen lezen?
Word dan Member!

Bekijk de Memberships