Ziek of niet?

Gerechtshof Den Haag oordeelt in hoger beroep wat voor een verzekerde op een collectieve arbeidsongeschiktheidsverzekering de relevante eerste ziektedag is voor de vaststelling van de uitkering en van de polisvoorwaarden voor de vaststelling van de eindleeftijd.

Een lid van een maatschap voor accountancy en belastingadvies krijgt een hernia. Dit leidt tot arbeidsongeschiktheid. Hij doet een beroep op een voor de leden en winstafhankelijke partners afgesloten collectieve arbeidsongeschiktheidsverzekering met een dekking bij beroepsarbeidsongeschiktheid.

Bij de melding wordt ingevuld dat geen sprake is van ziekte maar van een ‘technisch mankement’ bestaande uit de hernia. Uit het nadere onderzoek blijkt volgens de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar dat de ingangsdatum van verzekerde in december 2000 is ontvangen, maar dat de ziekmelding al is van december 1999 en vanaf dat moment de eigenrisicotermijn is gaan lopen.

Bovendien heeft dit ook de start van de maximale uitkeringsduur bepaald en is de maximale eindleeftijd van de uitkeringen 60 jaar in plaats van leeftijd 65. Pas in latere jaren geldende polisvoorwaarden was leeftijd 65 opgenomen.

Verzekerde is het daarmee niet eens, omdat het bericht melding geen formele ziektemelding in de zin van de polis is geweest. De rechtbank vindt daarvan echter dat ondanks de melding ‘technisch mankement’ de melding wel degelijk als een formeel verzoek om een uitkering kan worden gezien. Ook het argument dat de melding te laat was en daarmee ook alle termijnen opschoven neemt de rechter niet over.

Verzekeraar hoefde niet de eigen-risicotermijn ook op te schuiven ondanks dat ze het recht daartoe op grond van de polisvoorwaarden wel had. Verzekerde toont ook niet aan dat sprake is geweest van periodes van tussentijds volledig herstel wat een nieuwe uitkeringstermijn had kunnen opstarten. Verzekerde werkte tegen de 80 uur per week en is minder gaan werken. Bovendien is hij volgens het UWV doorlopend arbeidsongeschikt geweest. Weinig omzetverlies betekent nog niet dat hij niet meer arbeidsongeschikt was.

Herkenbaar uit de praktijk, je ziet geregeld dat na arbeidsongeschiktheid de omzetten toch op peil blijven als er met personeel wordt gewerkt binnen maatschappen. De vraag die dan eigenlijk opkomt is of de arbeidsongeschiktheidsverzekering wel echt nodig was voor het opvangen van verlies aan inkomsten na arbeidsongeschiktheid.

Grappig  is dat een verzekerde hier juist herstel probeert aan te tonen. Meestal is het immers andersom, maar nu wel van belang omdat de in aanmerking te nemen eerste ziektedag ook de einddatum van de uitkeringen bepaalde.

Informatie

  • Inkomen
  • Donderdag 25 februari 2021