Premium | FinSourceOne vaktechniek artikelen

Een lagere vergoeding dan 75% van de zorgkosten is niet altijd een hinderpaal

Een verzekerde heeft in 2017 en 2018 zorgkosten gemaakt bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De zorgverzekeraar vergoedt slechts 48% van deze zorgkosten. Dat is veel minder dan de breed gedragen praktijknorm van 75%-80%.


De Geschillencommissie Zorgverzekeringen heeft uitspraak gedaan over de vraag of er sprake is van een hinderpaal als het gaat om vrije artsenkeuze.

De casus

De verzekerde stelt dat haar zorgverzekeraar een te lage vergoeding verstrekt voor zorg die zij heeft gehad van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Zij heeft meerdere consulten gehad bij de zorgaanbieder, die als volgt zijn vergoed door haar zorgverzekeraar:

 

 

Gedeclareerd

Vergoeding door zorgverzekeraar

% vergoed

Eerste consult

€     310

€ 175

56,4%

Vervolgconsulten

€     350

€ 155

44,2%

Vervolgconsulten

€     350

€ 155

44,2%

Totaal

€  1.010

€ 485

48,0%

 

De verzekerde heeft een combinatiepolis.

De standpunten

Standpunt verzekerde

De verzekerde stelt dat:

 

  • Het niet volledig vergoeden van de door haar ingediende declaraties een hinderpaal vormt om voor zorg te kiezen van de door haar gekozen zorgaanbieder. Zij moet € 525 zelf betalen
  • De zorgverzekeraar een hogere vergoeding moet toekennen gelijk aan:
    • Of het gedeclareerde bedrag minus de extra kosten die de zorgverzekeraar heeft gemaakt voor de afhandeling van de ingediende declaraties. Dit stelt de verzekerde op grond van de uitspraak van de Rechtbank van Gelderland van 1 februari 2019 (zie externe links). De zorgverzekeraar moet deze extra kosten inzichtelijk maken
    • Of het marktconforme tarief. De verzekerde stelt op grond van de informatie op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) dat de vergoeding die haar is toegekend niet marktconform is (zie externe links). De gemiddelde prijs van de diagnosebehandelcombinatie (DBC) bedroeg in 2017 en 2018 € 275
    • Of ten minste 75% van het marktconforme tarief

Standpunt zorgverzekeraar

De zorgverzekeraar betwist het standpunt van de verzekerde en stelt dat:

 

  • Er geen sprake is van een hinderpaal
  • Niet het door de verzekerde in rekening gebrachte bedrag als uitgangspunt dient voor de berekening van de vergoeding maar het gewogen gemiddeld gecontracteerd tarief. Dit tarief bedroeg in 2017 en 2018 € 242,05 voor de behandelingen die verzekerde heeft ondergaan. Met dit tarief als uitgangspunt bedraagt het bedrag wat verzekerde zelf moet betalen € 87,05 (€ 242,05 minus
    € 155) per behandeling
  • Het bedrag van € 87,05, dat verzekerde niet vergoed krijgt, vormt volgens de zorgverzekeraar geen hinderpaal. Over 2018 heeft verzekerde een tweetal nota's ingediend, zodat zij dit bedrag in dat jaar tweemaal moest voldoen. Daarbij tekent de zorgverzekeraar aan dat de Hoge Raad in het arrest van 7 juni 2019 (zie externe link) heeft bevestigd dat ten aanzien van de draagkracht van verzekerden dient te worden uitgegaan van de gemiddelde ('modale') en niet van de minst draagkrachtige zorggebruiker. Verder voert de zorgverzekeraar aan dat op het uitgangstarief van € 242,05 niet slechts de extra (administratie)kosten in mindering mogen worden gebracht die het inroepen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder met zich brengen. Ook dit is door de Hoge Raad bevestigd in het arrest van 7 juni 2019 

Overwegingen en oordeel van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Binnen combinatiepolissen zijn twee varianten te onderscheiden, zoals blijkt uit de toelichting op de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (TH/NR-010) van de NZa.

 

De eerste variant is die waarbij voor sommige aanspraken wordt uitgegaan van een recht op zorg (natura) en voor andere van een recht op vergoeding (restitutie).

 

De tweede variant geeft recht op vergoeding van de kosten van zorg en andere diensten als bedoeld in artikel 11 lid 1 onder b Zorgverzekeringswet (Zvw), maar hierbij wordt ervan uitgegaan dat gebruik wordt gemaakt van een gecontracteerde zorgaanbieder. Anders dan bij een 'zuivere' restitutiepolis wordt het recht op vergoeding bij deze combinatiepolissen niet bepaald door artikel 2.2 Besluit zorgverzekering waarbij de kosten, die hoger zijn dan de in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend worden geacht, in mindering worden gebracht op de vergoeding, maar door artikel 13 Zvw.

 

Eerdergenoemd hinderpaalcriterium is niet opgenomen in de wet zelf, maar in de Memorie van Toelichting bij artikel 13 Zvw en behoort volgens de Hoge Raad tot het nationale recht.

 

De door verzekerde afgesloten combinatiepolis valt onder de tweede variant. Voor deze variant geldt dat de zorgverzekeraar de hoogte van de vergoeding mag bepalen indien gebruik wordt gemaakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

 

Voorwaarde is dat de vergoeding geen feitelijke hinderpaal mag vormen. Voor de beoordeling hiervan zoekt de Geschillencommissie aansluiting bij de door partijen aangehaalde uitspraak van Rechtbank Gelderland van 1 februari 2019 en in een andere casus het arrest van de Hoge Raad van 7 juni 2019 (zie externe links).

 

Gelet op de uitspraken van de rechtbank en de Hoge Raad concludeert de Geschillencommissie dat de vergoeding door de zorgverzekeraar niet gebaseerd hoeft te worden op of het tarief wat de verzekerde heeft gedeclareerd voor niet gecontracteerde zorg, of het marktconforme tarief, maar wel op het gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief. Op dit uitgangstarief mag nog een bepaald bedrag in mindering worden gebracht. Deze korting blijft niet beperkt tot de extra (administratie)kosten die samenhangen met het inschakelen van niet-gecontracteerde zorg.

 

Pas als het bedrag dat in mindering wordt gebracht op het uitgangstarief zodanig hoog is dat dit ertoe leidt dat de gemiddelde ('modale') zorggebruiker hierdoor de zorg niet langer kan betrekken bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder is sprake van een feitelijke hinderpaal.

 

De zorgverzekeraar heeft als gewogen gemiddeld tarief voor de zorg die verzekerde heeft ontvangen € 242,05 vastgesteld voor 2017 en 2018. De vergoeding die de zorgverzekeraar aan verzekerde heeft toegekend, bedraagt respectievelijk € 175 (72,3%) voor de zorg die in 2017 heeft plaatsgevonden en € 155 (64,0%) voor de zorg die in 2018 is verleend. Dit betekent dat de zorgverzekeraar een korting van respectievelijk € 67,05 (€ 242,05 minus € 175) en € 87,05 (€ 242,05 minus € 155) heeft toegepast.

 

De Geschillencommissie is van oordeel dat deze korting niet dusdanig is dat de kosten die hierdoor voor rekening blijven van de verzekerde zo hoog zijn dat deze door de gemiddelde ('modale') zorggebruiker niet kunnen worden gedragen. Om die reden kan niet worden gesproken van een feitelijke hinderpaal. Daarbij hecht de commissie ook waarde aan het feit dat de betreffende kosten niet in één keer, maar over een periode van tien maanden bij de verzekerde in rekening zijn gebracht, te weten op 22 mei 2018, 13 juli 2018 en 11 maart 2019.

Premium | FinsourceOne vaktechniek artikelen

Je eerste 2 Premium vaktechniek artikelen voor deze maand zijn op.

Meer premium artikelen lezen?
Word dan Member!

Bekijk de Memberships