Premium | FinSourceOne vaktechniek artikelen

Geen vaste vergoedingen bij restitutieverzekering

Zorgverzekeraars mogen geen vaste bedragen vergoeden bij restitutieverzekeringen. Dat heeft het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) geoordeeld.

Zilveren Kruis en FBTO wezen de hoogste rekeningen op hun restitutieverzekeringen standaard af. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) was het daar niet mee eens. Zij gaf de verzekeraars een aanwijzing dat zij rekeningen op restitutieverzekeringen individueel moesten beoordelen, in plaats van de hoogste rekeningen automatisch of gestandaardiseerd af te wijzen.

Zilveren Kruis en FBTO maakten bezwaar tegen de aanwijzingen van de NZa. Zij stelden dat het individueel beoordelen niet uitvoerbaar zou zijn. De rechter heeft nu geoordeeld dat het individueel beoordelen van hoge rekeningen op restitutiepolissen wettelijk verplicht is en dat de zorgverzekeraars niet voldoende hebben aangetoond dat dit niet uitvoerbaar zou zijn.

De uitspraak van de rechter is definitief, het CBb is het hoogste rechtsorgaan in deze zaak. De uitspraak betekent dat de NZa gelijk heeft gekregen en aanwijzingen en boetes kan opleggen aan elke zorgverzekeraar die hoge rekeningen op restitutiepolissen automatisch of gestandaardiseerd afwijst.

Vergoeding op een restitutieverzekering

Het uitgangspunt van een restitutieverzekering is dat de zorgverzekeraar de kostprijs vergoedt van gemaakte zorgkosten die onder de dekking vallen. De wetgever heeft uitdrukkelijk verboden dat zorgverzekeraars maximumvergoedingen hanteren op restitutieverzekeringen. Dat zou de prikkel voor zorgverzekeraars om mee te helpen aan efficiënte en betaalbare zorg wegnemen.

De wetgever wil dat deze prikkel er is, ook voor niet-gecontracteerde zorg. Het is niet de bedoeling dat zorgverzekeraars stijgende zorgkosten structureel afwenden op verzekerden zonder gevolgen of risico’s voor henzelf. Toch is er ook een verplichting voor zorgverzekeraars om onredelijk hoge facturen, zogenaamde ‘excessieve zorgnota’s’ gedeeltelijk af te wijzen. Zorgverzekeraars mogen geen premiegeld uitgeven aan het vergoeden van onredelijk hoge nota’s.

Werkwijze zorgverzekeraars en oordeel rechter

Zilveren Kruis en FBTO namen per zorgsoort ongeveer de hoogste 5% van alle zorgnota’s en wezen die af als excessief. De rechter is het niet eens met die werkwijze. Het enkele feit dat zorgnota’s tot de hoogste 5% behoren, is geen bewijs dat ze ook excessief zijn. Misschien staat de hoogste 5% wel in een redelijke verhouding tot de rest van de nota’s. Elke verzameling nota’s heeft immers een hoogste 5%.

De rechter stelt dat nota’s alleen afgewezen mogen worden als excessief wanneer de zorgverzekeraar door middel van een individuele beoordeling aantoont dat het gedeclareerde bedrag niet in verhouding staat tot de door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten in rekening gebrachte bedragen. Gestandaardiseerde of geautomatiseerde afwijzing op basis van vooraf door de zorgverzekeraar vastgestelde maximumvergoedingen is niet toegestaan. Zorgverzekeraars moeten per rekening aantonen dat een rekening onredelijk hoog is.

Voor wat betreft de uitvoering stelt de rechter dat alleen nota’s die in een eerste selectie als mogelijk excessief worden gezien individueel beoordeeld moeten worden. Volgens de rechter is individuele beoordeling van hoge zorgnota’s op restitutiepolissen dus niet alleen wettelijk verplicht, maar ook uitvoerbaar. Zilveren Kruis en FBTO moeten hun werkwijze aanpassen. Andere zorgverzekeraars die in de toekomst maximumvergoedingen willen hanteren op restitutieverzekeringen of hoge zorgnota’s geautomatiseerd of gestandaardiseerd af willen wijzen, handelen in strijd met de wet en zullen ook zeker een aanwijzing krijgen van de NZa.

Premium | FinsourceOne vaktechniek artikelen

Je eerste 2 Premium vaktechniek artikelen voor deze maand zijn op.

Meer premium artikelen lezen?
Word dan Member!

Bekijk de Memberships