Ondanks geslaagde operatie geen vergoeding voor gemaakte zorgkosten

Een verzekerde is geopereerd aan een hernia op basis van een methode die niet voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk zoals in Nederland erkend. De vraag is of de verzekeraar de kosten van de operatie groot € 8.325 moet vergoeden. De Geschillencommissie Zorgverzekeringen heeft op 1 juli 2020 geoordeeld.

De casus

De verzekerde heeft zich op 6 september 2019 gemeld bij zijn huisarts, omdat hij al langere tijd rugklachten heeft die hem belemmeren in het dagelijkse leven. Hij krijgt van de huisarts het advies om 6 tot 8 weken rust te houden. De pijn wordt echter steeds erger en de verzekerde heeft naar alternatieven gezocht in plaats van een rustkuur. De verzekerde is vervolgens bij een herniakliniek terecht gekomen die onder andere de zogenoemde PTED-behandeling aanbiedt.

Na een medisch onderzoek waaruit blijkt dat de hernia niet zou genezen met rust, is de verzekerde half september 2019 succesvol geopereerd in de herniakliniek. De PTED-behandeling kostte € 8.325 en is niet vergoed door de zorgverzekeraar. De verzekerde heeft deze kosten zelf betaald.

De verzekerde vordert vergoeding van de in de herniakliniek gemaakte kosten van
€ 8.325 omdat het volgens hem naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is hem deze te onthouden. Ook wijst de verzekerde op de toekomstige besparingen die optreden doordat hij ervoor heeft gekozen de ingreep te ondergaan. In ieder geval zou de zorgverzekeraar de bespaarde kosten van een toekomstige reguliere hernia-operatie moeten vergoeden, zo stelt de verzekerde.

De zorgverzekeraar heeft zich op het standpunt gesteld dat de voorwaarden van de zorgverzekering wettelijk zijn bepaald. Het staat een zorgverzekeraar niet vrij buiten deze voorwaarden aparte afspraken te maken om de PTED-behandeling wel te vergoeden. Voor een kosten/baten-overweging resulterend in een vergoeding is daarom geen plaats.

Overwegingen en oordeel Geschillencommissie Zorgverzekering

De commissie stelt dat de verzekeringsvoorwaarden in beginsel leidend zijn. Slechts bij hoge uitzondering kan onverkorte toepassing hiervan leiden tot een uitkomst die naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, zodat hiervan moet worden afgeweken. 

Uit de jurisprudentie van de Hoge Raad (zie ECLI:NL:HR:2014:3679) blijkt dat dit aan de orde is als:

  1. De kosten zodanig zijn dat de verzekerde deze niet zelf kan dragen
  2. Alternatieven ontbreken
  3. De zorg of het geneesmiddel noodzakelijk is in verband met een medisch zeer ernstige  toestand die levensbedreigend is dan wel leidt tot ernstig lijden en
  4. Aan valt te nemen dat die zorg of dat geneesmiddel, mede in verband met de werkzaamheid, noodzakelijkheid en doelmatigheid, in aanmerking komt of zal komen om te worden opgenomen in het verzekerde pakket

De commissie stelt dat er in casu alleen aan voorwaarde 1 wordt voldaan. De kosten van de operatie bedragen € 8.325 en dat is een bedrag dat de meeste verzekerden niet zelf kunnen dragen. Aan de overige hiervoor genoemde drie voorwaarden is niet voldaan. Zo was geen sprake van een levensbedreigende situatie en staat voorts niet vast dat voor de ingreep een alternatief ontbrak. De huisarts van verzoeker heeft hem op 9 september 2019 nog geadviseerd opnieuw zes tot acht weken rust te houden. De verzekerde heeft besloten dit advies niet op te volgen en op zoek te gaan naar een alternatief. Hoewel dit in zijn situatie voorstelbaar was, staat daarmee niet vast dat operatief ingrijpen nog de enige optie vormde. Ook aan de laatste voorwaarde is niet voldaan, aangezien de PTED-behandeling voorwaardelijk was opgenomen in het verzekerde pakket en hierop geen onvoorwaardelijke toelating is gevolgd.

De commissie is van oordeel dat onverkorte toepassing van de in de verzekeringsvoorwaarden opgenomen beperking tot zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk in de situatie van de verzekerde niet leidt tot een uitkomst die naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. De zorgverzekeraar is daarom niet gehouden de kosten van de ingreep in de herniakliniek op deze grond te vergoeden.

De verzekerde heeft verder gesteld dat de behandeling op termijn leidt tot een kostenbesparing voor de zorgverzekeraar en dat de ingreep om die reden moet worden vergoed. Daarbij is door verzoeker aangevoerd dat de zorgverzekeraar in ieder geval de bespaarde kosten van een reguliere hernia-operatie zou moeten vergoeden. Voor de beoordeling van een verzoek om vergoeding of verstrekking ten laste van de zorgverzekering is beslissend of de betreffende zorg onder de verzekeringsdekking valt. Vergoeding van andere zorg dan die welke onder de dekking van de Zvw valt, is niet mogelijk, ook niet als dit op termijn tot een kostenbesparing leidt.