Premium | FinSourceOne vaktechniek artikelen

Opzettelijk onjuist ingevulde gezondheidsverklaring?

Het KIFID heeft uitspraak gedaan in een 4 jaar durende zaak waarbij de verzekeringnemer een klacht indient tegen zijn AOV-verzekeraar. Die heeft een door verzekeringnemer ingediende schadeclaim afgewezen en vervolgens de verzekering tussentijds opgezegd op grond van ernstige, opzettelijke verzwijging.


 


De casus
Belanghebbende is timmerman en heeft in 1994 een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Bij het invullen van de gezondheidsverklaring heeft hij niets vermeld over klachten uit 1984 en bestaande rugklachten. Hij meldt zich in 2012 voor 50% arbeidsongeschikt. Er volgt geen uitkering. Volgens de verzekeraar zou, bij een volledige vermelding van de klachten, de aanvraag in 1994 zijn afgewezen. De verzekeraar vindt zich aantoonbaar misleid en zegt de verzekering op. 

De conclusie van het Kifid
Het KIFID stelt de verzekeraar in het ongelijk. Dat de verzekeringnemer informatie heeft achtergehouden wordt erkend. Maar omdat de verzwegen medische klacht en aandoening dermate gedateerd en beperkt van aard zijn kan de verzekeraar bewuste misleiding van de verzekeringnemer niet hard maken. De reactie van de verzekeraar wordt als onredelijk en bovenmatig bestempeld. Het KIFID spreekt daarom in deze zaak het bindend advies uit tot intrekking van de opzegging, voortzetting van de polis met toevoeging van een uitsluitingsclausule en het verder afhandelen van de indertijd ingediende schadeclaim. 

Uit het bindend advies van het KIFID kunnen de volgende conclusies worden getrokken.

  • De aanvrager mag de vragen in een gezondheidsverklaringen beantwoorden op grond van wat hij op dat moment inzake zijn gezondheid zelf weet en/of  ervaart. Een gedateerde klacht die op zichzelf staat en op moment van aanvraag ouder dan 10 jaar is, hoeft niet als bestaande klacht te worden vermeld. Een verzekeraar dient zich ook, wanneer pas later blijkt dat er sprake is geweest van een dergelijk voorval, in alle redelijkheid af te vragen in hoeverre hierdoor sprake is van een grote negatieve invloed op de afweging van risico’s tijdens de aanvraagprocedure.
  • Als de aanvrager last heeft van een aandoening die door (para-) medische behandelaars als niet-ernstig wordt gekenmerkt, dan is het voorstelbaar dat de aanvrager dit tijdens de aanvraag niet vermeld. Dat is niet juist, het is aan de verzekeraar om te bepalen of de behandelaars inderdaad gelijk hebben.  Maar ook dan geldt dat van een verzekeraar verwacht mag worden dat er een redelijke afweging van risico’s wordt gemaakt. Niet iedere aandoening hoeft direct tot volledige afwijzing van de aanvraag te dienen. De verzekeraar moet de medische terminologie juist interpreteren en gebruik maken van dossiergegevens van specialisten en huisartsen. 

Gezondheidsverklaring

De aanvrager
Deze casus toont aan dat invullen van gezondheidsverklaringen, voor zowel de aanvrager als de  adviseur maar ook de verzekeraar, een ingewikkelde zaak is.  Zodra er sprake is van een medische historie van welke aard ook, ontstaat er (ongewenste) ruimte voor misinterpretatie. De aanvrager ervaart het invullen van een gezondheidsverklaring in zo’n geval ook  altijd als een bij uitstek zeer persoonlijke, soms ook confronterende zaak. Het invullen geschiedt ook op basis van eigen begrip, ervaren en inzicht. De kans bestaat dat hij, zonder misleidend te willen zijn, informatie onwillekeurig kleurt of als onbelangrijk achterhoudt.   

De adviseur
Zonder dat hij direct invloed heeft op wat er aan informatie wordt ingevuld,  dient hij er te allen tijde voor te zorgen dat de aanvrager de werking en belang van een goed ingevulde gezondheidsverklaring kent. De adviseur moet rekening houden met hoe verzekeraars daar bij de aanvraag, maar ook bij schadeclaims, mee omgaan en wat de  wettelijke consequenties (BW art 7: 928) zijn bij verzwijging van essentiële informatie.

De verzekeraar gebruikt de aanvraag om, op basis van medische informatie, verzekerbare goede risico’s te accepteren. Haar acceptatiebeleid is gestoeld op jarenlange ervaring met haar product, claims, kennis van de markt en haar eigen financiële belangen. De acceptatieregels zijn zeer accuraat maar door een dynamische praktijk, nooit afdoende. Er blijft daardoor bij opkomende vraagstukken altijd ruimte voor interpretatie waarbij alle betrokkenen zich altijd op hun eigen belang richten. Er is hier voor de Inkomen-adviseur een belangrijke taak weggelegd om, zowel bij aanvraag – als schadeclaim procedures, partijen tijdig tot transparantie en tot een goed en reëel  vergelijk te laten komen.

Premium | FinsourceOne vaktechniek artikelen

Je eerste 2 Premium vaktechniek artikelen voor deze maand zijn op.

Meer premium artikelen lezen?
Word dan Member!

Bekijk de Memberships