Overschrijding omzetplafond zorgverlener

Rechtbank Midden-Nederland oordeelt over een zorgverzekeraar die declaraties terugvordert van een zorgverlener vanwege overschrijding van het overeengekomen omzetplafond.

Een zorginstelling die onder andere geriatrische revalidatiezorg verleent heeft een overeenkomst met een zorgverzekeraar waarin staat hoeveel zorg ingekocht wordt. In die overeenkomsten staat een omzetplafond, wat in 2015 en 2016 fors wordt overschreden.

Rechtbank Midden-Nederland moet beoordelen voor wiens rekening die overschrijdingen komen.

De zorgverlener vindt dat dat de zorgverzekeraar dat moet doen, omdat fatale termijen van afrekening zijn verstreken en bovendien de redelijkheid en billijkheid dat eisen. De afrekenjaren zijn gesloten en het waren kennelijk niet realistische budgetten voor de noodzakelijk te leveren zorg.

De rechtbank vindt echter dat de zorgverlener niet aantoont op basis waarvan ze nu heeft begrepen of heeft mogen begrijpen waarom het omzetplafond zou worden aangepast aan de hand van de daadwerkelijke ingediende declaraties. Een fatale afrekentermijn in de overeenkomst betekent nog niet dat verzekeraar diens recht op terugvordering verspeeld zou hebben bij budgetoverschrijding. Er is verder ook geen strijd met redelijkheid en billijkheid. Dat is zeker niet het geval, omdat de zorgverzekeraar een veel grotere organisatie zou zijn dan de zorgverlener en daarom het overschrijdingbedrag beter zou kunnen dragen. Juist de zorgverlener had moeten monitoren en tijdig maatregelen moeten nemen als het zorgplafond te laag bleek. De zorgverzekeraar mag dus gewoon terugvorderen.