Uitleg polisvoorwaarden ongevallenverzekering

Gerechtshof Den Haag oordeelt dat vaststelling van 100% invaliditeit bij volledig gezichtsverlies niet pro rata leidt tot 50% invaliditeit bij gezichtsverlies aan één oog.

De uitleg van polisvoorwaarden is regelmatig voer voor discussie, zeker als het gaat om ongevallenverzekering. Het gaat dan vaak om het begrip ongeval, maar ook om de vaststelling van de mate van invaliditeit bijvoorbeeld.

In een uitspraak van Gerechtshof Den Haag gaat een om een ongevallenverzekering waarin bepaald is dat het verlies van volledig gezichtsverlies of dat van één oog als blijvende invaliditeit wordt gezien. Vervolgens is een invaliditeitstaxe van toepassing waarin staat dat bij geheel gezichtsverlies 100% van het verzekerde bedrag wordt uitgekeerd. Ook bepalen de voorwaarden dat bij gedeeltelijk blijvend verlies of gedeeltelijke blijvende onbruikbaarheid een evenredig gedeelte van het voor algeheel of algehele onbruikbaarheid aangegeven percentage naar rato van ernst uitgekeerd.


De verzekerde verliest het gezichtsvermogen aan één oog en leidt uit de polisvoorwaarden af dat er dus recht is op 50% van het verzekerde bedrag. De verzekeraar schakelt een verzekeringsgeneeskundige in en die stelt een blijvende invaliditeit vast van 20% waarop de uitkering volgens verzekeraar moet worden gebaseerd.

 

Het gerechtshof is het met verzekeraar eens dat al uit het gebruik van de term blijvende invaliditeit volgt dat voor de vaststelling van het invaliditeitspercentage een medisch expert nodig is. Het gebruik van De AMA-guidelines door die medisch expert is daarbij ook als dat niet in de polisvoorwaarden specifiek staat verdedigbaar. Het beroep op de contra proferentem regel wordt verworpen, omdat het gerechtshof de polisvoorwaarden duidelijk genoeg vindt. Het hebben van nog zicht in één oog is niet half zo erg als blindheid nu het leven met één oog nog min of meer ongewijzigd kan worden voortgezet.