Premium | FinSourceOne vaktechniek artikelen

Vergoeding voor vervangende mantelzorg

Het zal je maar gebeuren. Je bent zzp’er en je echtgenote heeft na een operatie zorg nodig. Je echtgenote doet voor zorg een beroep op haar zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar weigert echter.

 

De Geschillencommissie Zorgverzekeringen heeft op 23 oktober 2019 uitspraak gedaan of deze weigering terecht is, en zo nee in hoeverre de verzekerde in kwestie eventueel aanspraak maakt op een schadevergoeding.

De casus

De verzekerde heeft na een operatie wijkverpleegkundige zorg nodig. Zij heeft deze zorg echter niet gekregen van haar zorgverzekeraar. De echtgenoot van verzekerde heeft vervolgens de zorgtaken op zich genomen. Deze echtgenoot is een zzp’er en heeft hierdoor zijn werk moeten staken, waardoor hij inkomensverlies heeft geleden.

 

De verzekerde stelt dat haar zorgverzekeraar ten onrechte deze zorg heeft geweigerd. Zij eist van haar zorgverzekeraar dat deze met terugwerkende kracht een Persoons-gebonden budget voor verpleging en verzorging (PGB vv) aan haar toekent over de periode van 3 juni tot en met 5 september 2018.

Volgens de verzekerde heeft een door de zorgverzekeraar gecontracteerde thuiszorgorganisatie haar aangeraden om bij de zorgverzekeraar een aanvraag te doen voor een PGB vv. Reden hiervoor was onder andere de grote drukte bij de thuiszorgorganisatie, waardoor de benodigde zorg niet in natura kon worden geleverd. De indicerend wijkverpleegkundige heeft op 4 juni 2018 een indicatie afgegeven voor de duur van een jaar van 350 minuten verpleging en 210 minuten persoonlijke verzorging per week. Op basis van deze indicatie heeft de verzekerde de PGB vv aangevraagd voor de periode van 3 juni 2018 tot en met 3 juni 2019. De zorgverzekeraar heeft deze aanvraag echter afgewezen.

 

Pas met de heroverweging van de klacht van de verzekerde op 5 september 2018 werd duidelijk dat de verzekerde wel recht zou hebben gehad op zorg in natura. De verzekerde stelt dat wanneer zij hiervan tijdig op de hoogte was geweest, zij wellicht een andere afweging gemaakt.

De verzekerde acht daarom een financiële tegemoetkoming van de zorgverzekeraar op zijn plaats voor de gemiste inkomsten van haar echtgenoot.

Standpunt zorgverzekeraar

De zorgverzekeraar betwist het standpunt van de verzekerde en stelt dat de onderbouwing van de geneeskundige context van de zorg over het aanreiken van de medicatie onvoldoende is en dat er daarom sprake was van ‘gebruikelijke zorg’ of mantelzorg en niet van wijkverpleegkundige zorg.

 

Wat precies onder gebruikelijke hulp zorg wordt verstaan is afhankelijk van de specifieke context binnen het huishouden. Bijvoorbeeld hulp bij het eten en drinken, wassen en aankleden of koken en schoonmaken (hulp die huisgenoten elkaar in het dagelijks leven geven). Over het algemeen geldt dat mensen geen indicatie kunnen ontvangen voor het laten uitvoeren van gebruikelijke hulp.

 

Bovendien stelt de zorgverzekeraar dat mantelzorg onbetaald is, waardoor een vergoeding niet mogelijk is. De zorgverzekeraar stelt verder dat zij de verzekerde er meerdere malen op heeft gewezen dat zij contact kon zoeken met de afdeling Zorgadvies en Bemiddeling om zorg in natura te regelen.

 

Volgens de zorgverzekeraar is de afwijzing voor het PGB vv op dan ook op juiste grond gedaan, maar was er wel recht op zorg in natura.

Overwegingen en oordeel Geschillencommissie Zorgverzekeringen

De commissie neemt in haar overweging mee dat de verzekerde ervan op de hoogte was dat de mogelijkheid van zorg in natura bestond. Dit wist zij reeds vóór de heroverweging van 5 september 2018. De thuiszorgorganisatie had haar hier namelijk op gewezen.

 

Tevens heeft deze organisatie de verzekerde aangeraden het PGB vv aan te vragen. Dit was echter geen goed advies, omdat de zorgvraag van verzekerde niet langer duurde dan één jaar. De afwijzing van de zorgverzekeraar op basis van zorginhoudelijke argumenten is op de verkeerde grond gedaan. Het ging immers wel om zorg die onder verpleging en persoonlijke verpleging en verzorging valt en dus niet om ‘gebruikelijke zorg’.

 

De vraag die de commissie zich vervolgens stelt, is of het verkeerde advies van de gecontracteerde thuiszorginstelling en de afwijzing die op onjuiste grond is gedaan, op zich of in samenhang, ertoe moeten leiden dat de verzekerde aanspraak heeft op een financiële tegemoetkoming van de gederfde inkomsten van haar echtgenoot.

 

De commissie besluit hierin negatief omdat vast staat dat de verzekerde geen contact heeft opgenomen met de zorgverzekeraar op het moment dat de thuiszorgorganisatie haar vertelde dat zij geen zorg in natura kon krijgen vanwege de drukte. De zorgverzekeraar heeft daarmee niet de mogelijkheid gekregen naar zorg in natura bij een andere zorgaanbieder te bemiddelen en aldus - onnodige - kosten voor de verzekerde en haar echtgenoot te voorkomen. De commissie ziet daarom geen aanleiding de zorgverzekeraar te verplichten de verzekerde en haar echtgenoot financieel te compenseren voor de gederfde inkomsten van haar echtgenoot, ook niet voor de periode van 3 juni 2018 tot en met 5 september 2018.

Premium | FinsourceOne vaktechniek artikelen

Je eerste 2 Premium vaktechniek artikelen voor deze maand zijn op.

Meer premium artikelen lezen?
Word dan Member!

Bekijk de Memberships